Imágenes en endocarditis infecciosa: no todo es ecocardiografía / Imaging in infective endocarditis: not all is ultrasonography

Resumen La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad de alta mortalidad, caracterizada por una infección endocárdica y frecuentes complicaciones multiorgánicas, que requiere un diagnóstico rápido y preciso, y un manejo agresivo, ya sea médico o quirúrgico. Su diagnóstico se realiza tomando en cuenta criterios bacteriológicos, clínicos y ecocardiográficos. Es objetivo de este artículo realizar una actualización del estudio imagenológico en paciente con EI, con especial énfasis en aquellos exámenes no ecocardiográficos disponibles en nuestro medio. En los últimos años, estudios de imagen avanzados han adquirido un rol creciente en su estudio inicial, particularmente la tomografía computada multicorte (TCMC) cardiaca y el positron emission tomography/computed tomography (PET/CT), y han sido recomendados como criterios diagnósticos en las guías recientes para el manejo de esta entidad. La TCMC cardiaca proporciona información anatómica detallada de las válvulas cardiacas y tejido perivalvular, identificando pseudoaneurismas, abscesos y dehiscencias valvulares. El PET/CT con F18-fluorodeoxiglucosa (F18-FDG) permite aumentar la sensibilidad en la detección de EI, y pesquisar con alta eficiencia fenómenos embólicos sistémicos, de elevada frecuencia en esta población. Ambos métodos prestan particular utilidad en EI de válvula protésica, donde la ecocardiografía presenta menor rendimiento diagnóstico. La resonancia magnética (RM) cerebral es el mejor método de imagen para descartar eventos isquémicos/embólicos del sistema nervioso central.

Abstract Infective endocarditis (IE) is an entity characterized by endocardial infection and frequent multiorgan complications, resulting in high mortality. It requires a rapid and accurate diagnosis, and a medical or surgical aggressive treatment. Currently, IE diagnosis rests on bacterial, clinical and ultrasonographic criteria. The objective of this article is to update the imaging study in patients with IE, with special emphasis on those non-echocardiographic examinations available in our environment. Last years, advanced imaging had achieved a growing role in IE diagnosis, especially cardiac multislice computed tomography (MSCT) and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT), which have been recommended in recent clinical guidelines to be included as part of diagnostic criteria. Cardiac MSCT provides detailed anatomic information of cardiac valves and perivalve tissue, allowing identification of pseudoaneurysm, abscess and valve dehiscence. F18-FDG PET/CT increases sensitivity for IE detection and shows high accuracy in searching for extracranial systemic embolic events. Both MSCT and PET/CT have particular utility in cases of prosthetic valve endocarditis, where cardiac ultrasonography shows lower performance. Brain magnetic resonance imaging (MRI) is the best imaging method for evaluating ischemic/embolic events of central nervous system.

Disfunción tiroidea y corazón / Thyroid dysfunction and heart

Los trastornos de la función tiroidea afectan profundamente al sistema cardiovascular. En esta revisión se presentan algunos aspectos fisiológicos de la interrelación entre tiroides y corazón, como también las consecuencias de la tirotoxicosis e hipotiroidismo sobre el aparato cardiovascular. Se analiza la influencia del hipertiroidismo en la gèc)nesis de la fibrilación auricular y del hipotiroidismo en el metabolismo de las lipoproteínas. Adicionalmente, el artículo se referirá a los potenciales efectos adversos del antiarrítmico amiodarona sobre la función tiroidea y cómo se investigan y tratan. Finalmente, se expone un caso clínico real para ilustrar con mayor claridad la enorme importancia que pueden alcanzar las relaciones fisiopatológicas entre el corazón y las afecciones de esta glándula endocrina.

Disorders of thyroid function profoundly affect the cardiovascular system. Inthisreviewsomephysiologicalaspectsoftherelationship between thyroid and the heart as well as the consequences of thyrotoxicosis and hypothyroidism on the cardiovascular system are presented. The influence of hyperthyroidism is analyzed in the genesis of atrial fibrillation and of hypothyroidism on lipoprotein metabolism. Furthermore, we refer to the potential adverse effects of the antiarrhythmic amiodarone on thyroid function and how they are investigated and treated. Finally, a real clinical case is exposed to more clearly illustrate the enormous importance that can reach the pathophysiological relationships between the heart and the diseases of the thyroid gland.

Dolor torácico / Chest pain

El dolor torácico agudo es uno de los motivos más frecuentes de consulta en servicios de urgencia. Una de sus causas más relevantes son los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, existen muchas otras etiologías de dolor torácico agudo dentro de los diagnósticos diferenciales, algunas de ellas igualmente graves. En esta revisión se presentan las características clínicas que ayudan a diferenciar estos diversos cuadros, como también sus características electrocardiográficas y radiológicas. Se hace mención a los biomarcadores de daño miocárdico, de especial importancia dada su alta sensibilidad y especificidad. Debido a que este número de la Revista Médica CLC tiene como tema central trauma y urgencia, se han incluido aspectos habitualmente ausentes en revisiones de este tipo, como son commotio cordis (“conmoción” cardíaca) y el traumatismo torácico cerrado. Finalmente, se tocan tópicos referentes a las pruebas de provocación de isquemia sin y con imágenes y la tomografía computada de coronarias en la evaluación de pacientes con este síndrome.

Acute chest pain is one of the most common reasons for presentation to the emergency department. One of its most relevant causes is acute coronary syndrome. However, there are many other etiologies for acute chest pain among the differential diagnoses, some of them being severe too. In this review, we present the clinical features that help to differentiate these several clinical conditions, as well as their electrocardiographic and radiological characteristics. We address biomarkers of myocardial injury that have particular importance due to their high sensitivity and specificity. Because this issue of the Journal has as central subject trauma and urgency, we included topics commonly not considered in other reviews like this, such as commotio cordis and blunt thoracic trauma. Finally, we devoted some paragraphs to stress testing (with electrocardiography and imaging) and coronary multi detector computed tomography in the evaluation of patients with this syndrome.

Pruebas de provocación de isquemia en el estudio de la cardiopatía coronaria / Tests for detecting coronary artery disease

Se revisan las indicaciones más apropiadas de las pruebas de provocación de isquemia miocárdica, subrayando el concepto de que su mayor utilidad se encuentra en el grupo de pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria. Se analizan las pruebas comúnmente empleadas para este fin: prueba de esfuerzo (PE), cintigrafía miocárdica SPECT (SPECT) y ecocardiografía de estrés (EDE), detallando qué subgrupos de pacientes se benefician más de cada una. El subgrupo constituido por mujeres, aunque presentan PE más equívocas, también puede ser estudiado inicialmente con PE. Se destaca que en pacientes capaces de ejercitarse y sin alteraciones en el electrocardiograma basal (ECG basal), la prueba de elección es PE. En aquéllos capaces de ejercitarse, pero con alteraciones significativas del ECG basal, es necesario recurrir a EDE (idealmente con ejercicio) o SPECT con ejercicio. Una excepción a esta norma, es el paciente capaz de ejercitarse pero cuyo ECG basal muestra bloqueo completo de rama izquierda del haz de His; en este caso está indicado un estresor vasodilatador. En enfermos incapaces de ejercitarse, debe recurrirse a pruebas de provocación con imágenes y estresores farmacológicos. La decisión de elegir entre EDE o SPECT, está determinada por la experiencia de cada institución, ya que ambas poseen rendimientos diagnósticos similares.

This article reviews the most appropriate indications of tests for detecting coronary artery disease, emphazising the concept that its greater benefit is in the group of patients with intermediate probability of disease. The commonly used tests for this aim are analyzed: exercise stress testing (ET), SPECT myocardial perfusion imaging (SPECT) and stress echocardiography (SE), indicating what sub - groups of patients benefit more from each. The sub - group of women, although displays more ambiguous ET, also can be studied initially with ET. It is pointed out that in patients able to exercise themselves and without alterations of their baseline electrocardiograms (bEKG), the test of election is ET. In those patients able to exercise themselves, but with significant alterations on their bEKG, it is necessary to carry out SE or SPECT, being used in both cases exercise like stressor. An exception to this rule, is the patient able to exercise but whose bEKG shows a left bundle branch block; in this case, a vasodilator stressor is indicated. In patients unable to exercise themselves, imaging tests with pharmacological stressors should be performed. The decision to carry out SE or SPECT, is determined by intitutions' experience, since both techniques yield similar diagnostic accuracy.

Características de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección preservada: Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca, Grupo ICARO / Characteristics of heart failure with preserved ejection fraction: Results of the Chilean National Registry of Heart Failure, ICARO

Background: Heart failure (HF) with preserved ejection fraction (EF) is a condition of growing interest due to its high prevalence and difficult management. Aim: To evaluate the clinical profile of patients hospitalized with HF and preserved EF in Chilean hospitals. Material and Methods: Prospective registry of 15 centers. Among 649 patients hospitalized in functional class III and IV, an echocardiogram was performed to 353. Preserved EF was defined quantitatively as an EF >50%. Results: Out the 353 patients, 45% presented an EF >50%. Mean age in patients with EF >50 and ­50% was 66±13 and 67±13 years, respectively. Among patients with HF and EF >50%, the proportion of women was higher (73.7 and 36.3%, p <0.001), the proportion of patients with a history of hypertension (76.8 and 65.5%, p <0.05) and the presence of atrial fibrillation was also higher (62.3 and 47.8%, p <0.01) and a history of myocardial infarction was lower (17.1 and 29.5%, p <0.05). The diastolic diameter of the left ventricle was significantly lower in HF with preserved EF (51.0+10 and 63.5+10 mm respectively, p <0.001). No differences in the length of hospital stay and mortality were observed between HF with depressed and preserved EF. Female gender was an independent predictor for the presence of HF with preserved EF (Odds ratio: 2.62; confidence intervals: 1.1-6.1). Conclusions: HF and preserved EF is common among hospitalized patients, particularly in women and subjects with a history of hypertension and atrial fibrillation. Hospitalization length and mortality were similar in patients with either preserved or depressed EF.

Rendimiento del SPECT de perfusion miocardica talio-201 gatillado en el diagnostico de hipertrofia ventricular izquierda / Efficiency of thalium-201 gated cardiac Spect in diagnosis of left ventricular hypertrophy

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede definirse como el aumento de la masa de esta cámara cardiaca (aumento del grosor parietal con cavidad de tamaño normal, debido por ejemplo a hipertensión arterial o estenosis aórtica ) o excéntrica (dilatación de la cavidad, debido por ejemplo a insuficiencia aórtica). El SPECT gatillado con Talio-201 evalúa la percusión y función miocárdica, con gran sensibilidad para diagnosticar cardiopatía isquémica. El objetivo de este estudio fue determinar el rendimiento del SPECT en la detección de HVI determinada por ecocardiografía (ECO), y compararlo con el ECG. Material y método. Se seleccionaron 94 pacientes (edad: 63,5 ± 9 años; 33 por ciento hombres) con SPECT miocárdico Talio-201 stress-reposo sin alteración de la perfusión miocárdica, realizados con gamma cámara SMV DST XLi doble cabezal. Se buscó en las fichas clínicas diagnósticos más frecuentes y ECO. El SPECT se clasificó de manera visual semicuantitativa en: normal, sospecha de HVI y HVI cintigráfica, comparándose con el resultado del ECG contemporáneo. La ecocardiografía fue considerada la técnica de preferencia para determinación de HVI. Se comparó la fracción de eyección (FE) del SPECT en reposo, con aquella obtenida con ECO. Resultados. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del SPECT en la detección de HVI fueron de 33,3 por ciento, de 85,7 por ciento y de 100 por ciento, respectivamente. Para el ECG estos parámetros fueron de: 29,4 por ciento, 100 por ciento y 100 por ciento, respectivamente. Existió una aceptable concordancia entre SPECT y ECG en la determinación del HVI. Los promedios de FE obtenidos con ECO y SPECT fueron similares en corazones normales (57,8 por ciento y 55,3 por ciento, respectivamente). En pacientes con HVI la FE ecográfica fue significativamente mayor (p: 0,006) a la del SPÊCT (63,5 por ciento vs 50,9 por ciento, respectivamente). Conclusión. El rendimiento del SPECT en el diagnóstico de HVI es similar al encontrado para el ECG. La FE del SPECT fue menor que la de la ECO sólo en pacientes con HVI. En corazones sin HVI, los valores obtenidos con ECO y SPECT son comparables

Bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa: una nueva clase de antiagregantes plaquetarios de uso en cardiología / Glycoproteins IIB/IIIA blockers: a new class of platelets aggregates used in cardiology

La agregación plaquetaria es el mecanismo fisiopatológico más importante en la génesis de los síndromes coronarios agudos. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de antiagregantes plaquetarios para el manejo de estos síndromes: los bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). En este trabajo se presenta una somera revisión de los mecanismos de agregación plaquetaria y de sus posibles vías de inhibición, con especial énfasis en el bloqueo de los receptores GP IIb/IIIa, vía final de la agregación plaquetaria. Se revisa la literatura concerniente al uso e indicaciones de los diferentes bloqueadores GP IIb/IIIa (intravenosos y orales) y los principales estudios randomizados de angioplastia transluminal percutánea coronaria (PTCA), angina inestable e infarto sin onda Q. En general, se observa una disminución de un 35 por ciento de la mortalidad y del infarto en relación a intervenciones coronarias y un porcentaje variable en la reducción de eventos coronarios a largo plazo. Estudios futuros deberán establecer la efectividad del uso de estas drogas en combinación con trombolíticos para el manejo del infarto del miocardio con onda Q

Cardiopatía coronaria en la mujer / Coronary heart disease in women

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en varones y mujeres. Sin embargo, aparte de esta similitud, en el resto de los aspectos existen profundas diferencias. Los factores de riesgo (lípidos, tabaco, hipertensión arterial, antecedentes familiares, obesidad y uso de anticonceptivos hormonales) parecen tener en las mujeres un impacto relativo diferente y es incierto el efecto que tiene la corrección de ellos en la morbimortalidad futura. La presentación clínica también difiere entre los sexos, siendo relativamente frecuente en mujeres de edad media la angina con coronarlas normales. La prueba de esfuerzo convencional posee una especificidad baja en mujeres. Los estudios de perfusión miocárdica con radioisótopos y la ecocardiografla de stress, si bien menos accesibles y más caros, han contribuido a disminuir este problema. En general, el tratamiento es similar en hombres y mujeres, pero se ha descrito una mayor mortalidad de las mujeres en relación a los varones frente a la cardiopatía coronaría y a las intervenciones terapéuticas destinadas a su corrección. Ello sugiere que los cuadros coronarlos más complejos que ellas presentan, contribuyen a que sean estudiados tardíamente y tratadas, en consecuencia, en condiciones de mayor gravedad clínica, lo que incide en el peor pronóstico. Dados los beneficios de la estrogenoterapia postmenopáusica en la prevención de la cardiopatía coronaría, ésta debe indicarse siempre, salvo que existan contraindicaciones precisas (neoplasias malignas ginecológicas)

Miocardiopatía diabética / Diabetic Myocardiopathy

Se revisan las evidencias clínicas, epidemiológicas, anatomopatológicas y de laboratorio (principalmente cardiológico no invasivo) que apoyan la existencia de una miocardiopatía específica asociada a la diabetes mellitus. Los métodos de laboratorio más útiles en este sentido han sido la ventriculografía radioisotópica y la ecocardiografía bidimensional con Doppler, los que han permitido demostrar disfunción ventricular diastólica y/o sistólica, frecuentement subclínica. Las alteraciones anatomopatológicas consisten en lesiones ubicadas en los capilares, pequeños vasos intramiocárdicos e intersticio. En su patogenia, parecen tener un rol destacado la neuropatía autonómica y la hipertensión arterial, que tan frecuentemente se asocia a la diabetes. Hay evidencias que relacionan el daño microvascular del diabético con el deterioro de su función ventricular. No existe un tratamiento específico, sino sólo el general de la insuficiencia cardíaca

Infarto del ventrículo derecho / Right ventricle infarction

El infarto del ventrículo derecho es una entidad clínica importante por su frecuencia, su gravedad y su manejo terapéutico. El 50 porciento de los infartos agudos de la pared inferior del ventrículo izquierdo se asocian a compromiso del ventrículo derecho. En todo paciente con un infarto agudo de pared inferior del miocardio en evolución, se debe sospechar la posibilidad de un compromiso concomitante del ventrículo derecho. Para ello, debe obtenerse un electrocardiograma que incluya el registro de las derivaciones precordiales derechas. La adecuada comprensión de su fisiopatología permite tratar racionalmente el infarto de ventrículo derecho. El tratamiento se basa en asegurar al ventrículo derecho una adecuada precarga y a la vez reducir su postcarga cuando ella es excesiva. Para lograr resultados favorables es necesario mantener un buen aporte de volumen, administrar fármacos de acción inotropa positiva, cuando corresponda y promover la reperfusión precoz del miocardio comprometido con trombólisis o angioplastía primaria

Algunas consideraciones acerca de las drogas bloqueadoras de los canales de calcio / Some considerations about calcium channel blockader drugs

Los bloqueadores de los canales de calcio (dihidropiridinas, verapamilo y diltiazem) son medicamentos de amplio uso en la práctica diaria. Sus principales indicaciones son la hipertensión arterial; la insuficiencia coronaria con angor crónico estable y el síndrome de raynaud. En el último tiempo algunas publicaciones han señalado que el empleo de los calcioantagonistas encerraría el riesgo de aumentar la incidencia de eventos coronarios agudos y de elevar la mortalidad, lo que ha creado inquietud en pacientes y médicos. Aparentemente el riesgo se limita sólo al nifedipino corriente cuando se administra en dosis altas (mayores de 60 mg diarios); indiscriminadamente por vía sublingual (Servicios de urgencia) y a pacientes con infartos miocárdicos agudos o angor inestable. El verapamilo, el diltiazem y los nifedipinos de liberación lenta y acción prolongada no tendrían riesgos

Alteraciones neuromusculares en las disfuciones tiroideas / Neuromuscular disorders in thyroid dysfunctions

Se efectúa una revisión de la literatura en relación a las alteraciones neurológicas periféricas y miopáticas que pueden presentarse durante la evolución de los estados de tirotoxicosis y de hipotiroidismo. Se analizan, desde un punto de vista clínico y fisiopatológico, la neuropatía hipotiroidea (en la que se hace especial énfasis en el síndrome del túnel del carpo); la miopatía hipotiroidea; la miopatía tirotóxica y la oftalmopatía tiroidea. Se hace mención también de dos condiciones más infrecuentes en clínica, como son la parálisis periódica tirotóxica y la asociación entre tirotoxicosis y miastenia gravis, destacando los aspectos clínicos y fisiopatológicos de estas entidades